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Lesiones de ligamento cruzado anterior en pacientes en crecimiento

rotura ligamentos

En el mundo del deporte, y más concretamente en el mundo del fútbol, estamos asistiendo a otra “epidemia sanitaria” de gravedad para la práctica deportiva futura de muchos jóvenes: las lesiones de ligamento cruzado en pacientes en crecimiento.

Soy el Dr. Juanjo López, especialista en cirugía ortopédica y traumatología y especialista en traumatología infantil y deportiva.

Como todos conocemos, la lesión del ligamento cruzado es el terror de todo futbolista, dada la larga recuperación (más de 9 meses) y las más que probables secuelas, tanto a nivel de rendimiento deportivo como a nivel psicológico. De hecho, menos del 50% de los deportistas profesionales y menos del 30% de los deportistas amateur vuelven a su estado físico previo, siendo un motivo muy importante el “miedo” psicológico o una incorrecta vuelta al deporte, el llamado return to play.

Todos conocemos casos como el de Víctor Valdés, donde esta lesión fue el final de su carrera, aunque hay casos que nos hacen ser muy optimistas, como Asenjo (4 roturas de ligamento cruzado anterior) o Canales (3 roturas).

Exploración clínica en ortopedia
Netter. Exploración clínica en ortopedia. (fuente: Cleland, Joshua A., PT, DPT, PhD; Koppenhaver, Shane, PT, PhD; Su, Jonathan, PT, DPT, LMT3. Publicado 1 de enero de 2018. Pages 323-395. ©️2018)

En el deportista en crecimiento, como ya he comentado al inicio de este artículo, los traumatólogos infantiles y deportivos estamos asistiendo a un incremento exponencial en estas lesiones, por muchos motivos:

  • Aumento de la práctica deportiva en deportes de contacto, como el fútbol.
  • Aumento de la intensidad.
  • Aumento del deporte femenino: en mujeres, por motivos hormonales y por un mayor ángulo de “valgo” de rodillas (rodillas en X), hay más lesiones de ligamento cruzado.
  • Error en la elección de las botas: en pacientes jóvenes, la inmensa mayoría del fútbol se practica en campos de césped artificial pero la gran mayoría de jugadores lo hace con botas inadecuadas, con botas de césped, como sus ídolos. La bota correcta es el multitaco y, en mi opinión, se debería prohibir jugar a cualquier jugador con una bota inadecuada.
  • Falta de mantenimiento de los terrenos de juego.
  • Ausencia de protocolos de prevención adecuados: existe el protocolo FIFA 11 + y FIFA 11+ KIDS con reducción de hasta el 50% de las lesiones de ligamento cruzado anterior. Su realización es una inversión en salud de los deportistas pero conlleva un tiempo en cada entrenamiento. Debería ser aplicado desde edades tempranas.
  • Lesiones de ligamento cruzado en la otra rodilla: en casos donde el deportista se ha lesionado la rodilla contralateral, aumenta mucho el riesgo de lesión de la rodilla no lesionada.
  • Ausencia del multideporte. Se ha comprobado que los jóvenes que desde edades tempranas realizan solo un deporte tienen más riesgo de lesión de ligamento cruzado que aquellos que hacen más de un deporte, ya que no tienen la misma coordinación.
  • Otros factores no modificables como el genu recurvatum (rodillas hacia atrás), rótula elevada, etc.

Hace años, cuando asistíamos a una lesión de ligamento cruzado anterior en un paciente en crecimiento, se optaba por un tratamiento conservador, es decir, por no operar. Pero desde hace unos años, se ha demostrado que dejar una rodilla “inestable” en un paciente joven tiene elevados riesgos ya que aumenta el riesgo de lesión de meniscos y del cartílago, lesiones que pueden ser irreversibles.

La indicación de hacer esta cirugía es clara, se debe realizar en:

  • Jóvenes que no aceptan cambiar de deporte. En mi opinión como profesional de la materia, nunca le pediré a un paciente joven que deje de hacer lo que le guste, trataré de ayudarle a practicar su pasión.
  • Jóvenes que, a pesar de una correcta rehabilitación, persiste la inestabilidad.
  • Jóvenes con lesiones graves asociadas en la rodilla.

El paciente en crecimiento tiene una característica que le diferencia del adulto, y son las fisis o cartílagos de crecimiento. Esta estructura se pone en riesgo en la cirugía de ligamento cruzado anterior, ya que para reconstruir este ligamento se han de hacer unos túneles en el hueso y dichos túneles atraviesan la zona de crecimiento con el correspondiente riesgo de frenado de crecimiento o deformidades (crece más el hueso hacia un lado que hacia otro).

Para evitar este riesgo, los traumatólogos especialistas en jóvenes y en rodilla, tenemos varias opciones:

  • En pacientes jóvenes cercanos al final del crecimiento (mayores de 15 años), reproducir la técnica habitual con sus túneles de hueso sin apenas riesgos (demostrado científicamente).
  • En pacientes más jóvenes (entre 12 y 15 años), realizar túneles más horizontales y evitar la zona de crecimiento, la fisis. Esta técnica se puede realizar pero es más compleja.
  • En paciente menores de 12 años, realizar una técnica sin túneles en el hueso.
Adolescente de 16 años con rotura completa del ligamento cruzado anterior (LCA).
A, Imagen sagital de densitometría de protones que muestra una rotura de espesor completo de LCA próxima a su origen femoral con fibras residuales en la inserción tibial (flecha). B, Imagen coronal de densitometría de protones con supresión de tejido graso donde se objetiva rotura de espesor completo con origen femoral residual (punta de la flecha). C, Imagen sagital ponderada en T2 con supresión grasa que muestra el patrón de contusión «en beso» característico en relación con el mecanismo de lesión de LCA (asterisco). (fuente:De Kan JH: Sports medicine. En Colley BD, editor: Caffey’s pediatric diagnostic imaging, 12/e. Philadelphia, 2013, Elsevier, Fig. 145.20.)

En 2015 tuve la suerte de ser becado por los hermanos Gasol y su fundación, Gasol’s Foundation, y pude formarme en esta lesión en el Children’s Hospital de Los Angeles. Allí pude aprender esta técnica sin túneles en el hueso (técnica de Kocher), cirugía que precisa de una elevada curva de aprendizaje pero con muchas ventajas:

  • Al no realizar túneles, no corre riesgo la zona de crecimiento.
  • La estabilidad es excepcional, con más de 97% de buenos resultados.
  • En el caso de nueva rotura, la rodilla es “virgen” ya que no se han realizado túneles ni hay implantes como en la cirugía tradicional.
  • Se realiza el nuevo ligamento cruzado con fascia lata, es decir, no tomamos el injerto habitual (de tendón rotuliano o isquiotibiales). Es por ello que hay menos limitación deportiva y, si llegase el momento de realizar otra cirugía, tenemos todos los tendones disponibles.

Para aquellas personas más interesadas en esta cirugía, tengo un vídeo explicativo paso a paso en mi canal de YouTube. Además, y estoy orgulloso de ello, dicha videotécnica ha sido premiada por la Sociedad Española de cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT).

En resumen, en casos de lesiones de ligamento cruzado en pacientes en crecimiento, cobra una gran importancia que el deportista se ponga en manos de profesionales en traumatología deportiva e infantil, quienes valorarán el deporte que realiza el lesionado, la intensidad o profesionalidad del mismo, el tratamiento rehabilitador, las posibles lesiones asociadas y la edad. Con todos los factores en cuenta, se aconsejará el tratamiento más adecuado a cada paciente.

Espero que este artículo os haya gustado y nos veamos en futuras entregas. Estoy abierto a sugerencias para comentar otros temas relacionados con mi especialidad a través de los comentarios o de mis redes sociales que encontrarás en mi perfil. ¡Un saludo!


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